VRS / Infections respiratoires

Infections à Virus Respiratoire Syncitial (VRS) chez l’adulte et chez l’enfant (bronchiolite)

►  Généralités

Le VRS, dont le seul réservoir est l’homme, est un virus enveloppé à ARN de la famille des Paramyxoviridae et comprenant 2 sérotypes A et B. Il survit en moyenne de 30 minutes sur la peau et 6-7 heures sur le linge et les objets (stéthoscope, jouets…). Il est sensible à de nombreux désinfectants (hypochlorite de sodium, éthanol à 70°, glutaraldéhyde à 2 %) et aux détergents et sensible au chauffage > 55°C pendant 5 minutes.

►  Épidémiologie ¹,²,³

En population générale

Le VRS est ubiquitaire et endémique et responsables d’épidémies saisonnières.

Dans le monde il y a chaque année environ 64 millions de cas et 160 000 décès, tous âges confondus. Chez l’enfant de moins de 5 ans : on note 33 millions de cas d’infections respiratoires aiguës des voies inférieures, 3,6 millions d’hospitalisations et entre 26 000 et 101 000 décès d’enfants de moins de 5 ans estimés en 2019. A 2 ans, 95 % des enfants ont des anticorps anti-VRS. L’immunité naturelle n’est ni complète, ni durable et des infections récurrentes arrivent fréquemment pendant les trois premières années de vie. Les enfants plus âgés et les adultes, cependant, ne semblent pas présenter habituellement de formes sévères, suggérant une protection partielle après l’infection primaire.

En cas de ré-infection, les signes cliniques sont moins importants.

En France et dans l’hémisphère nord en général, le virus sévit sous forme d’épidémies annuelles (entre octobre et avril). L’intensité des épidémies varie d’une année sur l’autre et les pics peu prévisibles sont un réel problème pour l’offre des soins en particulier au niveau des urgences. Le taux d’incidence des cas d’Infections Respiratoires Aiguës (IRA) dues au VRS vus en médecine de ville, tous âges confondus, était estimé à 448 (IC à 95 % : 416-480) cas pour 100 000 habitants au cours de la saison hivernale 2022-2023. Par ailleurs, la part du VRS dans les IRA, variable selon les années, est moindre que celle des virus de la Covid-19 et de la grippe (pour la saison 2022-2023, la part du VRS a été estimée à 7,6 %, à 31,4 % pour les virus grippaux, et à 10,9 % pour le SARS-CoV-2). Durant la saison 2023-2024, les IRA dues au VRS représentaient 6,6 % des cas, les virus grippaux 21,4 % et le SARS-CoV-2. 15%.

Chez l’enfant : le VRS est la principale cause d’infections respiratoires chez les nourrissons de 1 mois à 2 ans : en France, les données de Santé Publique France estiment que la bronchiolite touche chaque hiver près de 30 % des nourrissons de moins de deux ans, soit environ 480 000 cas par an ; 2 à 3% des nourrissons de moins de 1 an sont hospitalisés pour une bronchiolite à VRS. Les taux de morbidité et de mortalité (<1%) sont les plus élevés chez les enfants atteints de maladie sous-jacente ou les personnes présentant une immunodéficience ou immunosuppression.

Chez l’adulte : Le fardeau des infections à VRS chez les sujets âgés est difficile à quantifier. Les données retrouvées dans les méta-analyses rapportent un taux d’incidence annuelle des infections respiratoires par le VRS de 162 (IC à 95 % : 84-308) pour 100 000 (pour les 60 ans et plus) et de 67 (IC à 95 % : 14-315) pour 100 000 (pour les 65 ans et plus). Chez les personnes âgées de 60 ans et plus, le taux de positivité du VRS au cours des IRA est de 5 % contre 23,7 % pour le SARS-CoV-2 et 15,1 % pour les virus grippaux.

Les Facteurs de risque d’acquisitions du VRS sont :

• vie en collectivité (crèches, écoles, garderies, établissements médicosociaux, Ehpad..),

• exposition au tabac,

• faible niveau socio-économique,

• antécédents familiaux d’asthme.

Les Facteurs de risque de formes graves sont :

– enfants prématurés ou porteurs de cardiopathie congénitale ou de pathologies pulmonaires,

– enfants de moins de 3 mois,

– adultes, notamment âgés, porteurs de bronchopathie chronique obstructive (BPCO), asthme ou d’insuffisance cardiaque ou cardio-respiratoire,

– sujets immunodéprimés.

Cas particulier de la grossesse :

Il n’y a pas de risque particulier de l’infection à VRS chez la femme enceinte.

Néanmoins, l’immunisation par le vaccin Abrysvo® est recommandée chez la femme enceinte afin de protéger le nouveau-né grâce au transfert placentaire des anticorps.

En milieu professionnel

En milieu de soins, la transmission nosocomiale est fréquente, notamment en pédiatrie et peut être grave⁴,⁵ : dans certaines études anciennes, plus de 50 % des soignants ont été trouvés porteurs de virus. Chez les soignants, l’infection se manifeste habituellement sous forme d’un rhume ou d’un syndrome grippal, avec 15 à 20 % de formes asymptomatiques néanmoins contagieuses. Des cas groupés d’IRA dues au VRS surviennent régulièrement dans les Établissements Médicosociaux et Unités de soins de longue durée pour les personnes âgées. Les mesures de protections⁶ (précautions d’hygiène universelle et complémentaires) ont permis de limiter ces cas de transmission.

►  Mode de transmission 

Le VRS se transmet par l’intermédiaire de gouttelettes issues des sécrétions des voies aériennes supérieures générées par la toux, les éternuements ou la parole d’un sujet infecté.

La transmission peut également se faire par contact des muqueuses ORL avec les sécrétions d’un sujet atteint, ou par des mains ou un support inerte souillés par des sécrétions des voies aériennes supérieures (tétine, jouets, doudous…)

►  Clinique

L’incubation de la maladie varie de 2 à 8 jours. La durée de contagiosité dépend de l’âge du patient : pendant 3 semaines chez les jeunes enfants (< 6 mois), 3 à 7 jours chez l’adulte, jusqu’à plusieurs mois chez l’immunodéprimé.

Chez l’enfant : la maladie débute par une congestion nasale avec toux sèche légère en l’absence de fièvre (ou fièvre modérée). L’infection peut rester au niveau des voies respiratoires supérieures (simple rhinopharyngite) pendant plusieurs semaines et se résoudre ensuite sans aucune manifestation de gravité (cas des sujets déjà infectés antérieurement).

Dans 20 à 50 % des cas, une infection respiratoire basse apparaît dans les 2 à 3 jours suivant les premiers signes : c’est la bronchiolite du nourrisson avec toux, sécrétions abondantes, dyspnée avec polypnée à prédominance expiratoire. Dans la très grande majorité des cas, la bronchiolite est bénigne et évolue de manière favorable, spontanément. Les signes d’obstruction durent 8 à 10 jours. Des signes de détresse respiratoire peuvent apparaître imposant l’hospitalisation, voire une admission en réanimation.

En particulier chez le très jeune enfant (< 6 semaines) et le prématuré (< 34 semaines d’aménorrhée), le risque de détresse respiratoire impose l’hospitalisation en soins intensifs. Les décès imputables à la bronchiolite aiguë sont très rares (inférieurs à 1 % des cas) et concernent le plus souvent des enfants ayant des facteurs de risque (tels pathologie cardiaque ou pulmonaire, prématurité) ⁷.

Chez l’adulte, en dehors des manifestations respiratoires hautes, le VRS peut être responsable de bronchite ou pneumopathies communautaires, en particulier chez les sujets âgés de 65 ans et plus, et chez ceux ayant une insuffisance respiratoire chronique, une pathologie cardiaque chronique ou une immunodépression.

20 % des formes sont asymptomatiques, notamment chez l’adulte.

Le diagnostic est fait par la mise en évidence du virus : par immunofluorescence, immuno-enzymologie (méthode rapide : < 2 heures), culture (nécessite plusieurs jours et un équipement pour cultures cellulaires) ou par amplification génique (RT-PCR).

Actuellement, chez l’enfant comme chez l’adulte, c’est la RT-PCR, réalisée sur des prélèvements d’origine respiratoire, qui établit le diagnostic.

►  Prévention primaire 

• Prévention possible par des anticorps monoclonaux anti-VRS (diminue la fréquence des hospitalisations chez l’enfant):

• Nirsevimab (BEYFORTUS®) disponible depuis la saison 2023-2024⁸, (1 injection IM) pour tous les nouveaux nés et nourrissons durant leur première saison d’épidémie du VRS. L’efficacité en vie réelle du niversimab est estimée entre 76% et 81% sur la prévention des cas de bronchiolite à VRS admis en réanimation et aurait évité 5800 hospitalisations pour VRS en France, lors de la saison 2023-2024.

• Palivizumab (SYNAGIS®) (1 dose en IM par mois pendant toute la durée de l’épidemie) est réservé aux prématurés (< 32 semaines d’aménorrhée), aux enfants de moins de 3 mois et aux enfants de moins de 2 ans avec dysplasie broncho-pulmonaire ou atteints d’une cardiopathie congénitale avec perturbations hémodynamiques.

• Vaccination

Pour la prévention des infections à VRS des nourrissons, la HAS recommande l’utilisation du vaccin Abrysvo®⁹ chez la femme enceinte (administration saisonnière, et entre la 32^ème et 36^ème semaine d’aménorrhée). Chez l’adulte la HAS recommande la vaccination contre le VRS par Abrysvo® ou Arexsvy® pour les personnes âgées de 75 ans et plus ainsi que les personnes âgées de 65 ans et plus présentant des pathologies respiratoires ou cardiaques chroniques¹⁰.

Arexvy® ¹¹est un vaccin monovalent recombinant dont l’antigène correspond à une protéine de surface F du RSV commun aux sous-types A et B, associé à l’adjuvant AS01E. Arexvy® est indiqué dans l’immunisation active pour la prévention de la maladie des voies respiratoires inférieures (MVRI) due au VRS chez les adultes de 60 ans et plus

Abrysvo®¹² est un vaccin bivalent recombinant constitué de quantités égales de deux antigènes F du VRS stabilisés en forme préfusion, représentant respectivement les deux sous-groupes A et B du VRS, sans adjuvant. Abrysvo® est indiqué pour l’immunisation active des personnes âgées de 60 ans et plus pour la prévention de la maladie des voies respiratoires inférieures causée par le VRS. Le vaccin Abrysvo®, est recommandé depuis aout 2023 pour la protection passive contre la maladie des voies respiratoires inférieures causée par le virus respiratoire syncytial (VRS) chez les nourrissons de la naissance jusqu’à l’âge de 6 mois à la suite de l’immunisation active de la mère pendant la grossesse.

Il n’y a pas de recommandation de vaccinations VRS pour raisons professionnelles.

La durée de l’immunité vaccinale est actuellement inconnue

• Application des mesures d’hygiène : précautions standards et respiratoire¹³ dans la population générale mais également en milieu professionnel, notamment en collectivité, pour la prévention du risque de transmission d’infection respiratoire aiguë : port d’un masque chirurgical devant toute infection respiratoire et en particulier en cas de suspicion d’infection à VRS, désinfection des mains, nettoyage des surfaces et des objets.

►  Prévention secondaire

Pour la conduite à tenir en cas d’exposition à VRS en milieu professionnel, se référer à la fiche Eficatt: https://www.inrs.fr/publications/bdd/eficatt/fiche.html?refINRS=EFICATT_Bronchiolite%20%C3%A0%20VRS

►  Traitement

Il n’y a pas de traitement curatif, et le traitement est symptomatique dans tous les cas. Les antiviraux (Ribavirine®) ont une efficacité limitée et ne sont utilisés que chez les patients immunodéprimés.

►  Bibliographie

Mise à jour : septembre 24